Perihal : Permohonan Perbaikan Kesalahan Nama,                        Tais,……20..
             Tanggal dan Tahun lahir dalam Akta Kelahiran

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Tais
di-
Jalan S.Parman No 1 Talang Saling, Tais

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 
Nama 				:…….. 
Umur					:......,
Tempat dan Tanggal Lahir	:…….
Jenis Kelamin			: ....., 
Kewarganegaraan			: ......, 
Agama				: ......, 
Pekerjaan				: ....., 
Alamat				: ..............;

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon. 
Berdasarkan ini mengajukan permohonan sebagai berikut : 
a.	Bahwa Pemohonan adalah Anak Kandung dari Pasangan …………….. dan ibu yang bernama ……….. yang dilahirkan di Mentiring tanggal 1 November 2000;
b.	Bahwa Kelahiran Pemohon tersebut telah didaftar dalam daftar Kelahiran untuk warga negara indonesia di Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Seluma sebagaimana tercatat diakta Kelahiran Nomor ………………………… tanggal ……………………………..;
c.	Bahwa dalam Akta Kelahiran tersebut terdapat Kesalahan Penulisan Nama, tanggal dan bulan kelahiran pemohon yaitu tertulis nama ……………….. lahir tanggal ………bulan……tahun………. sedangkan yang sebenarnya seharusnya nama …………… lahir  tanggal ………bula…..tahun……….;
d.	Bahwa kesalahan Penulisan nama, tanggal dan bulan Kelahiran tersebut adalah murnii kesalahan orang tua pemohon sendiri, karena pada saat mengajukan pnerbitan akta lahir Pemohon menitipkan hal itu kepada perangkat desa (sesuaikan dengan alasan Pemohon yang sebebnarnya);
e.	Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan perbaikan akte kelahiran untuk keperluan sekolah pemohon;
f.	Bahwa untuk memperoleh perbaikan Akte Kelahiran Pemohon tersebut harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Tais; 
g.	Bahwa sebagai surat- surat bukti bersama ini dilampirkan potokopi surat yang telah disesuaikan dengan aslinya dengan dibubuhi materai secukupny, berupa: 
1.	Potokopi kutipan akte nikah Atas Nama orang tua  Pemohon;
2.	Potokopi kartu tanda penduduk atas nama Pemohon………. ;
3.	Potokopi Kartu Keluarga Pemohon………;
4.	Potokopi Akte Kelahiran Atas Nama Pemohon……..;
5.	Potokopi Ijazah TK, Ijazah SD-SMP Pemohon……. 
6.	Potokopi Surat keterangan lahir Pemohon……….
7.	(bisa ditambahkan atau sesuai dengan bukti yang ada pada Pemohon)

Berdasarkan hal- hal tersebut diatas pemohon, mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Tais berkenan memeriksa pemohonan pemohon dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut : 
1.	Mengabulkan permohonan pemohon;
2.	Memberi Izin Kepada pemohon untuk memperbaiki Nama, tanggal, bulan dan tahun kelahiran pemohon yang tercantum dalam akte kelahiran Nomor ……………………. tanggal …………….. yang tertulis nama ……….. lahir tanggal………..bulan…………tahun……..menjadi  nama nama ……….. lahir………tanggal………..bulan…………tahun……..
3.	Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Seluma untuk mengganti Nama,tanggal, bulan dan tahun kelahiran Pemohon yang tercantum dalam akte Kelahiran Nomor ……………………. tanggal …………….. yang tertulis nama ……….. lahir tanggal………..bulan…………tahun……..diganti menjadi  nama ……….. lahir tanggal………..bulan…………tahun……..
4.	Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sesuai hukum yang berlaku. 
Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkan permohonan ini, pemohon mengucapkan terima kasih. 

Hormat Pemohon 

materai 

…………………………….