Perihal 	: Permohonan perubahan nama
	Talang Alai, 24 Agustus 2023

Kepada Yth 
Ketua Pengadilan Negeri Tais 
Di 

Tais	

Dengan Hormat
Yang bertanda dibawah ini : 
1.	Nama 			: SAIHIM 
2.	Umur /tanggal lahir : 57 tahun/ 9 September 1966			: 
3.	Jenis Kelamin 	: Laki-Laki 
4.	Kebangsaan 		: Indonesia 
5.	Tempat Tinggal 	: Desa Talang Alai Kec. Semidang Alas Maras Kab. Seluma 
6.	Agama 		: Islam 
7.	Pekerjaan 		: Petani
Berdasarkan ini mengajukan permohonan sebagai berikut : 
a.	Bahwa Pemohonan menikah dengan Maryati pada tanggal 18 November 1984;
b.	Bahwa Pemohon memilki anak bernama Anggi Rianto Satro; 
c.	Bahwa Kelahiran Anak pemohon yang bernama Anggi Rianto Satro tersebut sudah dicatat dalam akta kelahiran Nomor 19416/10/DP/KS/06/1999 yang diterbitkan oleh Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Seluma tanggal 17 Oktober 2006;
d.	Bahwa dalam akta kelahiran anak Pemohon bernama Anggi Rianto Satro tersebut tertulis nama Pemohon SAIHIM.K.R. sedangkan di dalam KTP dan KK pemohon tertulis nama Pemohon SAIHIM;
e.	Bahwa di dalam Ijazah SD, SLTP, SLTA anak Pemohon bernama Anggi Rianto Satro tersebut tertulis nama orang tua SAIHIM. K.R.
f.	Bahwa penulisan nama Pemohon di akta lahir anak Pemohon bernama Anggi Rianto Satro tersebut menjadi SAIHIM.K.R dikarenakan Pemohon saat mengurus penerbitan akta lahir anak pemohon atas nama Anggi Rianto Satro menambahkan huruf  K.R. diujung nama pemohon karena K.R itu adalah singkatan dari nama ayah Pemohon yaitu KARIM;
g.	Bahwa pada bulan September 2023 Anak Pemohon Anggi Rianto Satro akan melaksanakan Wisuda dan untuk kesamaan data antara ijazah Sarjana anak Pemohon maka nama Pemohon harus di ubah menjadi SAIHIM. K.R.;
h.	Bahwa keinginan Pemohon mengubah nama dalam KTP dan KK Pemohon murni hanya untuk kepentingan masa depan pendidikan anak Pemohon;
i.	Bahwa untuk dapat mengubah mengubah nama dalam KTP dan KK Pemohon harus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri Tais  ; 
j.	Bahwa sebagai surat- surat bukti bersama ini dilampirkan poto copy yang telah disesuaikan dengan aslinya dengan dibubuhi materai secukupnya, berupa : 
1.	Fotokopi kartu tanda penduduk atas nama Pemohon Saihim;
2.	Fotokopi Akta Nikah Pemohon;
3.	Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga Saihim;
4.	Fotokopi Surat Keterangan Menikah
5.	Fotokopi KTP anak Pemohon atas nama Anggi Rianto Satrio;
6.	Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 19416/10/Dp/KS/06/1999
7.	Fotokopi Ijazah SD, SLTP dan SLTA anak Pemohon Anggi Rianto Satrio;
Berdasarkan hal- hal tersebut diatas pemohon, mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Tais berkenan memeriksa pemohonan pemohon dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut : 
1.	Mengabulkan permohonan pemohon;
2.	Memberi Izin Kepada Pemohon untuk mengganti Nama, Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk NIK 1705050909660002 dan Kartu Keluarga Pemohon Nomor 1705050205084612 dari SAIHIM menjadi SAIHIM. K.R.
3.	Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Sosial, Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Seluma untuk mengganti nama Pemohon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk NIK 1705050909660002 dan Kartu Keluarga Pemohon Nomor 1705050205084612 dari SAIHIM menjadi SAIHIM. K.R.
4.	Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sesuai hukum yang berlaku. 
Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkan permohonan ini, pemohon mengucapkan terima kasih. 
Hormat Pemohon 

                                                             SAIHIM

Berdasarkan hal- hal tersebut diatas pemohon, mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Tais berkenan memeriksa pemohonan pemohon dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut : 
5.	Mengabulkan permohonan pemohon;
6.	Memberi Izin Kepada pemohon untuk membetulkan Nama, tanggal dan bulan kelahiran pemohon yang tercantum dalam akte kelahiran Nomor 1704-LT-13112012-0003 tanggal 08 Agustus 2018 yang tertulis nama Novian Eka Saputra lahir tanggal 7 Juni 2000, sedangkan yang sebenarnya seharusnya nama Novian Eka Syaputra lahir  tanggal 1 November 2000
7.	Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Sosial, Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur untuk mengganti Nama,tanggal dan bulan kelahiran Pemohon yang tercantum dalam akte Kelahiran 1704-LT-13112012-0003 tanggal 08 Agustus 2018, yang semula tertulis nama Novian Eka Saputra lahir tanggal 7 Juni 2000, diganti menjadi nama Novian Eka Syaputra lahir  tanggal 1 November 2000
8.	Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sesuai hukum yang berlaku. 
Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkan permohonan ini, pemohon mengucapkan terima kasih. 

Hormat Pemohon 

NOVIAN EKA SYAPUTRA